ФОРМА

НАРЯДА-ДОПУСКА ДЛЯ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ

 

                                   Лицевая сторона наряда (стр. 1)

 

Организация _______________________________

Подразделение _____________________________

 

                       НАРЯД-ДОПУСК N _____

                  для работы в электроустановках

 

Ответственному руководителю

работ __________________________, допускающему ___________________

         (фамилия, инициалы)                   (фамилия, инициалы)

Производителю

работ __________________________, наблюдающему ___________________

         (фамилия, инициалы)                   (фамилия, инициалы)

с членами бригады ________________________________________________

                              (фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы)

поручается _______________________________________________________

Работу начать: дата __________  время _____________

Работу закончить: дата __________  время _____________

 

                 Меры по подготовке рабочих мест

 

Наименование электроустановок,  в которых нужно провести отключения и установить заземления	Что должно быть отключено  и где заземлено
1	2

 

Отдельные указания _______________________________________________

Наряд выдал: дата _____________________ время ____________________

 

Подпись ________________________ Фамилия, инициалы _______________

 

Наряд продлил по: дата __________________ время __________________

 

Подпись ________________________ Фамилия, инициалы _______________

 

Дата _______________________ время _______________________________

 

                Регистрация целевого инструктажа,

                    проводимого выдающим наряд

 

┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│   Целевой инструктаж провел    │  Целевой инструктаж получил   │

├──────────────┬─────────────────┼───────────────┬───────────────┤

│Работник,     │_________________│Ответственный  │_______________│

│выдавший наряд│    (фамилия,    │руководитель   │   (фамилия,   │

│              │    инициалы)    │работ (произ-  │   инициалы)   │

│              │_________________│водитель работ,│_______________│

│              │    (подпись)    │наблюдающий)   │   (подпись)   │

└──────────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────────┘

 

              Разрешение на подготовку рабочих мест

                  и на допуск к выполнению работ

 

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получив- шего разрешение на подго-  товку рабочих мест и на    допуск к выполнению работ
1	2	3

 

                                 Оборотная сторона наряда (стр. 2)

 

Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: ____________

__________________________________________________________________

 

Допускающий ______________________________________________________

                                   (подпись)

 

Ответственный руководитель работ

(производитель работ или наблюдающий) ____________________________

                                                (подпись)

 

                Регистрация целевого инструктажа,

          проводимого допускающим при первичном допуске

 

┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│   Целевой инструктаж провел    │  Целевой инструктаж получил   │

├──────────────┬─────────────────┼───────────────┬───────────────┤

│Допускающий   │_________________│Ответственный  │_______________│

│              │    (фамилия,    │руководитель,  │   (фамилия,   │

│              │    инициалы)    │производитель  │   инициалы)   │

│              │_________________│работ (наблюда-│_______________│

│              │    (подпись)    │ющий), члены   │   (подпись)   │

│              │                 │бригады        │_______________│

└──────────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────────┘

 

         Ежедневный допуск к работе и время ее окончания

 

Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место				Работа закончена, бригада удалена
наимено- вание   рабочего места	дата, время	подписи (подпись)  (фамилия, инициалы)		дата, время	подпись производителя работ (наблюдающего) (подпись) (фамилия, инициалы)
		допускаю- щего	производи- теля работ (наблюдаю- щего)
1	2	3	4	5	6

 

                Регистрация целевого инструктажа,

             проводимого ответственным руководителем

               (производителем работ, наблюдающим)

 

┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│   Целевой инструктаж провел    │  Целевой инструктаж получил   │

├──────────────┬─────────────────┼───────────────┬───────────────┤

│Ответственный │_________________│Члены бригады  │_______________│

│руководитель  │    (фамилия,    │               │   (фамилия,   │

│(производитель│    инициалы)    │               │   инициалы)   │

│работ, наблю- │_________________│               │_______________│

│дающий)       │    (подпись)    │               │   (подпись)   │

│              │                 │               │_______________│

└──────────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────────┘

 

                   Изменения в составе бригады

 

Введен в состав бригады  (фамилия, инициалы, группа)	Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, группа)	Дата, время (дата) (время)	Разрешил (подпись) (фамилия, инициалы)
1	2	3	4

 

    Работа полностью  закончена,  бригада   удалена,   заземления,

установленные бригадой, сняты, сообщено (кому) ___________________

                                                   (должность)

__________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы)

Дата __________________________ время ____________________________

 

Производитель работ (наблюдающий) ________________________________

                                   (подпись) (фамилия, инициалы)

 

Ответственный руководитель работ  ________________________________

                                   (подпись) (фамилия, инициалы)