Путевой лист специального автомобиля. Форма №3 спец.

Является основным первичным документом учета работы специального автомобиля и основанием для начисления заработной платы водителю.

Форма рассчитана на выполнение задания у двух заказчиков и действительна только на один день (смену). Выписывается в одном экземпляре диспетчером или лицом, на это уполномоченным, и выдается водителю под расписку при условии сдачи предыдущего путевого листа.

В путевом листе обязательно должны быть проставлены дата выдачи, штамп и печать организации, которой принадлежит автомобиль.

Раздел "Результаты работы автомобиля" заполняется лицами, отвечающими за эту работу.

В раздел "Особые отметки" заносятся сведения об изменении задания, указанного в разделе "Задание водителю", сведения о сопровождающих лицах и т.п.

Отрывные талоны путевого листа заполняются организацией, которой принадлежит спецавтомобиль, и служат основанием для предъявления счета заказчику.

Типовая межотраслевая

форма N 3 спец.

Утверждена

Постановлением

Госкомстата России

от 28 ноября 1997 г. N 78

Место для штампа │ │Талон первого заказчика к путевому│

организации │ │ листу N ____________│

ПУТЕВОЙ ЛИСТ │ │Организация ______________________│

СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ _______ N ____ ┌────────┐ │ │Марка автомобиля _________________│

серия │ Коды │ │ │Государственный │

"__" _____ 19__ г. ├────────┤ │ │номерной знак ____________________│

Форма по ОКУД │0345002 │ │Л│Заказчик _________________________│

├────────┤ │И│__________________________________│

Организация _____________________________________ по ОКПО ├────────┤ │Н│__________________________________│

наименование, адрес, номер телефона │ │ │И│ фамилия, и., о. ответственного │

Режим работы ├────────┤ │Я│ лица │

_______________________________________________ Колонна ├────────┤ │ │ │

Бригада ├────────┤ │ ├──────────────┬───────────────────┤

Марка автомобиля ______________________________________ ├────────┤ │ │Время, ч, мин.│Показания спидомет-│

Государственный номерной знак ____________ Гаражный номер ├────────┤ │ │ │ра, км │

Водитель ________________________________ Табельный номер └────────┘ │ ├──────┬───────┼────────┬──────────┤

фамилия, имя, отчество │ │прибы-│убытия │ при │ при │

Удостоверение N __________________ Класс _______________ │ │тия │ │прибытии│ убытии │

│ ├──────┼───────┼────────┼──────────┤

стандартная, ограниченная │ │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │

Лицензионная карточка ------------------------- │ ├──────┼───────┼────────┼──────────┤

ненужное зачеркнуть │О│ │ │ │ │

Регистрационный N _______________ Серия _________ N ________ │Т├──────┴───────┴────────┴──────────┤

Государственный Гаражный ┌───────┐ │Р│ │

Прицеп _______ номерной знак _________________ номер │ │ │Е│Заказчик _______ _______________ │

марка └───────┘ │З│ подпись расшифровка │

┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬──────────┤А│ подписи │

│ Работа водителя и автомобиля │ Движение горючего, л │Время ра- │ │ М.П. │

├────────┬─────┬────┬─────┬─────┼───────┬──────┬────────┬─────┬─────┤боты, ч, │ ├──────────────────────────────────┤

│операция│время│ну- │пока-│время│горючее│выдано│остаток │сдано│коэф-│мин. │ │ Линия отреза │

│ │по │ле- │зание│фак- ├────┬──┤ │ при │ │фици-│(цикл) │ ├──────────────────────────────────┤

│ │гра- │вой │спи- │тиче-│мар-│к │ ├───┬────┤ │ент ├─────┬────┤ │Талон второго заказчика к путевому│

│ │фику,│про-│до- │ское,│ка │о │ │вы-│воз-│ │изме-│спец-│дви-│ │ листу N ____________│

│ │ч, │бег,│мет- │числа│ │д │ │ез-│вра-│ │нения│обо- │га- │ │от "__" ________ 19__ г. │

│ │мин. │км │ра, │меся-│ │ │ │де │ще- │ │нормы│рудо-│теля│ │Организация ______________________│

│ │ │ │км │ца, │ │ │ │ │нии │ │ │вания│ │ │Марка автомобиля _________________│

│ │ │ │ │ч, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Государственный │

│ │ │ │ │мин. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │номерной знак ____________________│

├────────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │Заказчик _________________________│

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ │__________________________________│

├────────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │__________________________________│

│Выезд из│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ фамилия, и., о. ответственного │

│гаража │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ лица │

├────────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┴──┼──────┼───┴────┼─────┼─────┴─────┴────┤ │ │

│Возвра- │ │ │ │ │Подпись│зап- │механика│зап- │ диспетчера │ ├──────────────┬───────────────────┤

│щение в │ │ │ │ │ │равщи-│ │рав- │ │ │Время, ч, мин.│Показание спидомет-│

│гараж │ │ │ │ │ │ка │ │щика │ │ │ │ра, км │

│ │ │ │ │ │ ├──────┼────────┼─────┼────────────────┤ ├──────┬───────┼────────┬──────────┤

├────────┴─────┴─┬──┴─────┴─────┴───────┴──────┴────────┴─────┴────────────────┤ │прибы-│убытия │ при │ при │

│Серии и номера │ │ │тия │ │прибытии│ убытии │

│выданных талонов│ │ ├──────┼───────┼────────┼──────────┤

├────────────────┴────────────────────────────────────────┬────────────────────┤ │ 23 │ 24 │ 25 │ 26 │

│ Задание водителю │ Особые отметки │ ├──────┼───────┼────────┼──────────┤

├────────────────────────────────┬───────────────┬────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │

│ в чье распоряжение │ время │ вид │ │ ├──────┼───────┼────────┼──────────┤

│(наименование и адрес заказчика)├────────┬──────┤ работы ├────────────────────┤ │ │ │ │ │

│ │прибытия│убытия│ │ │ ├──────┴───────┴────────┴──────────┤

├────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────────────────┤ │ │

│ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ │ │Заказчик _______ _______________ │

├────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────────────────┤ │ подпись расшифровка │

│ 1 │ │ │ │ │ │ подписи │

├────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────────────────┤ │ М.П. │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────────────────┴────────┴──────┴────────┴────────────────────┤ │ │

Водительское удостоверение Автомобиль технически исправен, │ │ │

проверил, задание выдал выезд разрешен: │ │ │

выдать горючего ______________ литров Механик _______ _________________ │ │ │

прописью подпись расшифровка │ │ │

Диспетчер _______ ___________________ подписи │ │ │

подпись расшифровка подписи Автомобиль принял: │ │ │

Водитель по состоянию здоровья к Водитель _______ _______________ │ │ │

управлению автомобилем подпись расшифровка │ │ │

допущен _______ ___________________ подписи │ │ │

подпись расшифровка подписи При возвращении исправен │ │ │

автомобиль ------------ │ │ │

место для неисправен │ │ │

штампа Сдал │ │ │

водитель _______ _______________ │ │ │

подпись расшифровка │ │ │

подписи │ │ │

Принял │ │ │

механик _______ _______________ │ │ │

подпись расшифровка │ │ │

подписи │ │ │

Оборотная сторона формы N 3 спец

Сведения о выполненной работе│ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(заполняется организацией) │ │ Отметка о выполнении задания │

┌────────────────────────────┤ ├──────────────────┬────────────┬──────────────┬──────────┬──────────────────────────┤

│ Вид работы │ │ маршрут движения │ вид работы │время, ч, мин.│показания │ заказчик │

├──────────────────┬─────────┤ │или объект работы │ │ │спидометра│ │

│ наименование │ код │ │ │ │ │ при │ │

├──────────────────┼─────────┤ │ ├────────┬───┼──────────────┼──────────┼───┬──────────────────────┤

│ 27 │ 28 │ │ │наимено-│код│ прибытия │ прибытии │ │ ___________ _________│

├──────────────────┼─────────┤ │ │вание │ ├──────────────┼──────────┤код│ должность подпись │

│1. │ │ │ │ │ │ убытия │ убытии │ │ │

├──────────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ место _____________│

│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ для расшифровка │

├──────────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ штампа подписи │

│ │ │ ├──────────────────┼────────┼───┼──────────────┼──────────┼───┼──────────────────────┤

├───────────┬──────┴─┬───────┤ │ 37 │ 38 │ 39│ 40 │ 41 │42 │ 43 │

│Время опла-│ Тариф, │Всего к│ ├──────────────────┼────────┼───┼──────────────┼──────────┼───┼──────────────────────┤

│чиваемое, │ руб. │оплате,│ │ │ │ ├──────────────┼──────────┤ │ │

│ч, мин. │ коп. │ руб. │ ├──────────────────┼────────┼───┼──────────────┼──────────┼───┼──────────────────────┤

│ │ │ коп. │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┤ │ │

├───────────┼────────┼───────┤ ├──────────────────┼────────┼───┼──────────────┼──────────┼───┼──────────────────────┤

│ 29 │ 30 │ 31 │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┤ │ │

├───────────┼────────┼───────┤ ├──────────────────┴────────┴───┼──────────────┴──────────┴───┴──────────────────────┤

│1. │ │ │ │Должность, фамилия, имя, отчес-│ Такелажники (стропальщики) │

├───────────┼────────┼───────┤Л│тво работника, ответственного │ │

│2. │ │ │И│за безопасное перемещение груза│ │

└───────────┴────────┼───────┤Н├────────────────┬──────────────┼─────────────────────────┬──────────────────────────┤

Итого │ │И│ у владельца │ у заказчика │ фамилия, и., о. │ номер удостоверения │

└───────┤Я│ автомобиля │ │ │ │

Таксировщик │ ├────────────────┼──────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┤

│О│ 44 │ 45 │ 46 │ 47 │

_______ ___________________ │Т├────────────────┼──────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┤

подпись расшифровка │Р│ │ │ │ │

подписи │Е├────────────────┼──────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┤

│З│ │ │ │ │

─────────────────────────────┤А├────────────────┴──────────────┴─────────────────────┬───┴──────────────────────────┤

Линия отреза │ │ Результат работы автомобиля │ Заработная плата │

─────────────────────────────┤ ├──────────────────┬─────────────────────────────┬────┼───────┬──────────────────────┤

Сведения о выполненной работе│ │расход горючего, л│ время в наряде, ч, мин. │про-│ код │ сумма, руб. коп. │

(заполняется организацией) │ ├─────┬────────────┼────────────┬────────────────┤бег,├───────┼──────────────────────┤

┌────────────────────────────┤ │ по │ фактически │ всего │ в т.ч. простои │км │ 58 │ 59 │

│ Вид работы │ │норме│ │ │ по техническим │ ├───────┼──────────────────────┤

├──────────────────┬─────────┤ │ │ │ │ причинам │ │ │ │

│ наименование │ код │ ├─────┼────────────┼────────────┼────────────────┼────┼───────┼──────────────────────┤

├──────────────────┼─────────┤ │ 48 │ 49 │ 50 │ 51 │ 52 │ │ │

│ 32 │ 33 │ ├─────┼────────────┼────────────┼────────────────┼────┼───────┼──────────────────────┤

├──────────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │

│1. │ │ ├─────┴────────────┴────────────┴────────────────┴────┼───────┼──────────────────────┤

├──────────────────┼─────────┤ │ Простои на линии │ │ │

│2. │ │ ├────────────┬───┬─────────────────────┬──────────────┼───────┼──────────────────────┤

├──────────────────┼─────────┤ │наименование│код│дата и время, ч, мин.│Подпись от- │ │ │

│ │ │ │ │ ├───────────┬─────────┤ветственного ├───────┼──────────────────────┤

├───────────┬──────┴─┬───────┤ │ │ │ начало │окончание│лица │ │ │

│Время опла-│ Тариф, │Всего к│ ├────────────┼───┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼──────────────────────┤

│чиваемое, │ руб. │оплате,│ │ 53 │54 │ 55 │ 56 │ 57 │ │ │

│ч, мин. │ коп. │ руб. │ ├────────────┼───┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼──────────────────────┤

│ │ │ коп. │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────┼────────┼───────┤ ├────────────┼───┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼──────────────────────┤

│ 34 │ 35 │ 36 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────┼────────┼───────┤ ├────────────┴───┴───────────┴─────────┴──────────────┼───────┼──────────────────────┤

│2. │ │ │ │Таксировка │ │ │

└───────────┴────────┼───────┤ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────────────┤

Итого │ │ │ │ │ │

└───────┤ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────────────┤

Таксировщик │ │ │ │ │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────────────┤

_______ ____________________ │ │ │ │ │

подпись расшифровка │ ├─────────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────────────────────┘

подписи │ │