Приложение N 5

к Порядку проведения аттестации

рабочих мест по условиям труда,

утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 31.08.2007 N 569

                             ПРОТОКОЛ

           ОЦЕНКИ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ РАБОТНИКОВ СРЕДСТВАМИ

             ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ N

           ____________________________________________

                      (профессия, должность)

Дата проведения оценки ___________________________________________

1. Наименование организации ______________________________________

2. Наименование Аттестующей организации __________________________

3. Основание для выдачи (СИЗ) работнику:

3.1. обязательных (согласно действующим нормам) _________________;

                                                  (наименование

                                                    документа)

3.2.    дополнительных    (стандарт   организации,    коллективный

договор и т.п.)

__________________________________________________________________

                     (наименование документа)

4. Результаты оценки СИЗ:

5.  Наличие  заполненной  в  установленном порядке личной карточки

учета ____________________________________________________________

                              (да, нет)

6. Итоговая оценка _______________________________________________

                            (рабочее место соответствует,

                     не соответствует требованиям обеспеченности

                                    работников СИЗ)

7. Предложения по улучшению обеспеченности СИЗ ___________________

__________________________________________________________________

8. Оценку провели:

9. Представитель организации, в которой проводилась оценка:

10. Ответственное лицо Аттестующей организации

Печать организации, проводившей оценку