О Х Р А Н А     Т Р У Д А               

БЕСПЛАТНЫЙ САЙТ ПО ОХРАНЕ ТРУДА. СКАЧАЙ И СМОТРИ ВСЁ БЕСПЛАТНО. ВХОД БЕЗ РЕГИСТРАЦИИ.   

Акт о расследовании группового несчастного случая.

 На главную страницу

 

Форма 4                  АКТ О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)   Расследование ________________________________ несчастного случая (группового, тяжелого, со смертельным исходом) происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин. ____________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность ____________________________________________________________________ (ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа ____________________________________________________________________ исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя физического лица) проведено в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г. Лица, проводившие расследование несчастного случая: ____________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность, место работы) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: ____________________________________________________________________ (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, ____________________________________________________________________ должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая) ____________________________________________________________________ 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя, отчество _______________________________________________ пол (мужской, женский) ______________________________________________ дата рождения _______________________________________________________ профессиональный статус _____________________________________________ профессия (должность) _______________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации ______________________________________ (число полных лет и месяцев) семейное положение _________________________________________________ (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на ____________________________________________________________________ иждивении пострадавшего) ____________________________________________________________________ 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж _________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) _____________________________________________________ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ____________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г. _____________________________________ (если не проводилось указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________________________________________________ (число, месяц, год, N протокола) 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ____________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных ____________________________________________________________________ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) ____________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ____________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель) 4. Обстоятельства несчастного случая ____________________________________________________________________ (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное ____________________________________________________________________ изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с ____________________________________________________________________ несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) ____________________________________________________________________ повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином ____________________________________________________________________ опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе ____________________________________________________________________ расследования) ____________________________________________________________________ 5. Причины, вызвавшие несчастный случай ____________________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины ____________________________________________________________________ несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных ____________________________________________________________________ нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: ____________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, ____________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ____________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5 ____________________________________________________________________ настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего ____________________________________________________________________ (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах) ____________________________________________________________________ 7. Квалификация и учет несчастного случая ____________________________________________________________________ (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации ____________________________________________________________________ несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской ____________________________________________________________________ Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на ____________________________________________________________________ производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением Минтруда ____________________________________________________________________ России от 24 октября 2002 г. N 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы ____________________________________________________________________ работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай) ____________________________________________________________________ 8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ____________________________________________________________________ (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 9. Прилагаемые документы и материалы расследования: ____________________________________________________________________ (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________   Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ___________________________ (фамилии, инициалы, дата)