АКТ расследования несчастного случая Н-1ПС.

 Форма Н-1ПС

 

                                              Один экземпляр направляется

                                                    пострадавшему или его

                                                         доверенному лицу

 

Утверждаю

________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя

         (его представителя)

«_______»_______________________ 200_ г.

 

Печать

 

                              Акт № ___

               о несчастном случае на производстве

 

1. Дата и время несчастного случая ______________________________________

_________________________________________________________________________

       (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

2. Профессиональная  спортивная  организация, работником которой является

(являлся) пострадавший __________________________________________________

                      (наименование, место нахождения, юридический адрес)

3. Организация, направившая работника ___________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж профессионального занятия видом   спорта,  при  проведении  которого

произошел несчастный случай _____________________________________________

                                    (число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика  места  (спортивного  объекта),  где  произошел

несчастный случай _______________________________________________________

 (наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс

_________________________________________________________________________

   или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием

_________________________________________________________________________

    опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования, его

              основных параметров, года изготовления и т.д.)

7. Описание обстоятельств несчастного случая

_________________________________________________________________________

  (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

_________________________________________________________________________

    описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

      с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

                              расследования)

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

опьянения _______________________________________________________________

          (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

      с заключением по результатам освидетельствования, проведенного

                         в установленном порядке)

7.2. Характер  полученных  повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________

_________________________________________________________________________

7.3. Очевидцы несчастного случая ________________________________________

       (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая ___________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием

_________________________________________________________________________

 нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных

                                  актов)

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

_________________________________________________________________________

     (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований

_________________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

_________________________________________________________________________

  предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

 несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта, при установлении

   факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в

                                процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_________________________________________________________________________

                          (наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая             ____________________________

                                              (фамилии, инициалы, дата)