Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя

его представителя)

"__" ______________ 200_ г.

Печать

__

               АКТ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ   N __

1. Дата и время несчастного случая ___________________________________

____________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

____________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является

(являлся) пострадавший _____________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная

_____________________________________________________________________________________

и отраслевая) принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);

____________________________________________________________________

фамилия, инициалы работодателя -физического лица)

Наименование структурного подразделения ___________________________

____________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника _____________________________

____________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

____________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _____________________________________________

пол (мужской, женский) _____________________________________________

дата рождения ______________________________________________________

профессиональный статус ___________________________________________

профессия (должность) ______________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

___________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев в том числе в данной организации)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,

целевой) -------------------------------------

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай _________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

____________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай:

с "__" __________200_ г. по "__" ___________ 200_ г.

(если не проводилось указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,

при выполнении которой произошел несчастный случай

____________________________________________________________________

(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

несчастный случай

____________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

____________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

____________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

____________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание

событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и

другие сведения, установленные в ходе расследования)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия ______________________________________________

____________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

____________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения __________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

 результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ____________________________________

____________________________________________________________________

фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ______________________________________

(указать основную и сопутствующие причин несчастного случая со ссылками на нарушенные

 требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

 ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными

в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой

___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

____________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные

лица

____________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

________________________________ Форма 2