О Х Р А Н А     Т Р У Д А               

БЕСПЛАТНЫЙ САЙТ ПО ОХРАНЕ ТРУДА. СКАЧАЙ И СМОТРИ ВСЁ БЕСПЛАТНО. ВХОД БЕЗ РЕГИСТРАЦИИ.   

Протокол опроса пострадавшего (очевидца, должностного лица)

 На главную страницу

 

Форма 6                  ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)   _____________________________ "__" ___________ 200_ г. (место составления протокола) Опрос начат в __ час.__ мин. Опрос окончен в __ час. __ мин.   Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом _____________________________ (фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации) _________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __, ____________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) в помещении _____________________________________ произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве), (нужное подчеркнуть) должностного лица организации): 1) фамилия, имя, отчество _____________________________________________ 2) дата рождения ____________________________________________________ 3) место рождения ___________________________________________________ 4) место жительства и (или) регистрации ________________________________ телефон ____________________________________________________________ 5) гражданство ______________________________________________________ 6) образование ______________________________________________________ 7) семейное положение, состав семьи ___________________________________ 8) место работы или учебы ____________________________________________ 9) профессия, должность ______________________________________________ 10) иные данные о личности опрашиваемого _____________________________ ____________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)   Иные лица, участвовавшие в опросе ____________________________________ (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе, ____________________________________________________________________ другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _____________________________________________________________ (каких именно, кем именно) ____________________________________________________________________ По существу несчастного случая, происшедшего "__" _______200_ г. с ____________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: ____________________________________________________________________ (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________   ________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)   Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц __________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) заявления _________________________. Содержание заявлений: ____________ (поступили, не поступили) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________   _________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) _________________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных иц, участвовавших в опросе, дата) _________________________________ С настоящим протоколом ознакомлен ___________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Протокол прочитан вслух _____________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Замечания к протоколу _______________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Протокол составлен __________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)