Форма 1

ИЗВЕЩЕНИЕ

        о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном

      случае, несчастном случае со смертельным исходом) <*>

1. ________________________________________________________________________________________________________________________

            (наименование организации, ее ведомственная    и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного

__________________________________________________________________________________________________________________________

        вида деятельности), место нахождения и юридический   адрес; фамилия и инициалы

__________________________________________________________________________________________________________________________

       работодателя - физического лица, его регистрационные     данные, вид производства, адрес,

__________________________________________________________________________________________________________________________

                          телефон, факс)

2. ________________________________________________________________________________________________________________________

            (дата и время (местное) несчастного случая,выполнявшаяся работа <**>, краткое описание места

__________________________________________________________________________________________________________________________

       происшествия и обстоятельств, при которых произошел   несчастный случай)

__________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________________________________________________

            (число пострадавших, в том числе погибших)

4. ________________________________________________________________________________________________________________________

        (фамилия, инициалы и профессиональный статус <**>   пострадавшего (пострадавших), профессия

__________________________________________________________________________________________________________________________

       (должность) <**>, возраст - при групповых несчастных        случаях указывается для каждого

__________________________________________________________________________________________________________________________

                     пострадавшего отдельно)

__________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________________________________________________________

          (характер <**> и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими), -

__________________________________________________________________________________________________________________________

           при групповых несчастных случаях указывается     для каждого пострадавшего отдельно)

__________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________________________________________________________

          (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,       дата и время передачи извещения)

7. ________________________________________________________________________________________________________________________

          (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,   дата и время получения извещения)

__________________________________________________________________________________________________________________________

Эту форму можно использовать при извещении в прокуратуру, в орган исполнительной власти.

- прокуратуру по месту происшествия несчастного случая;

- орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации и (или) орган местного самоуправления по месту государственной регистрации юридического лица или физического лица в качестве индивидуального предпринимателя;

- работодателю, направившему работника, с которым произошел несчастный случай;

- в территориальный орган соответствующего федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по контролю и надзору в установленной сфере деятельности, если несчастный случай произошел в организации или на объекте, подконтрольных этому органу;