|
СПРАВОЧНИК ОХРАНА ТРУДА
(УНИВЕРСАЛЬНЫЙ СПРАВОЧНИК ДЛЯ ИНЖЕНЕРОВ, РУКОВОДИТЕЛЕЙ, ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ.)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве. (формы 1-9).
Приложение № 1 к постановлению Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. № 73
Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)
Форма 1
Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)*
1._______________________________________________________________________ (наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность _________________________________________________________________________ /ОКОНХ основного вида деятельности/, место нахождения и юридический _________________________________________________________________________ адрес; фамилия и инициалы работодателя - физического лица, его _________________________________________________________________________ регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс) 2._______________________________________________________________________ (дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа**, _________________________________________________________________________ краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых _________________________________________________________________________ произошел несчастный случай) 3. ______________________________________________________________________ (число пострадавших, в том числе погибших) 4._______________________________________________________________________ (фамилия, инициалы и профессиональный статус** _________________________________________________________________________ пострадавшего /пострадавших/, профессия /должность/,** возраст - при _________________________________________________________________________ групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего _________________________________________________________________________ отдельно) 5. ______________________________________________________________________ (характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных _________________________________________________________________________ пострадавшим /пострадавшими/ - при групповых несчастных случаях _________________________________________________________________________ указывается для каждого пострадавшего отдельно) 6._______________________________________________________________________ (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения) 7._______________________________________________________________________ (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения _________________________________________________________________________ извещения)
—————————————————————————————— * Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи. ** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
Утверждаю ________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) «_______»_______________________ 200_ г.
Печать
Акт № ___ о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ______________________________________ _________________________________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ____________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, _________________________________________________________________________ ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида _________________________________________________________________________ деятельности/; фамилия, инициалы работодателя - физического лица) Наименование структурного подразделения _________________________________ _________________________________________________________________________ 3. Организация, направившая работника ___________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: _________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должности и место работы) 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество __________________________________________________ пол (мужской, женский) __________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________ профессиональный статус _________________________________________________ профессия (должность) ___________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации ________________________________________ (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж ______________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с «__»_______________ 200_ г. по «__»_____________ 200_ г. _________________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «__»__________________ 200_ г. по «__»__________ 200_ г. __________________________________________________ _________________________________________________________________________ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________ (число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай___________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______ _________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая _________________________________________________________________________ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, _________________________________________________________________________ описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) 8.1. Вид происшествия ___________________________________________________ 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________ 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая ___________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: _________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований _________________________________________________________________________ законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, _________________________________________________________________________ предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами _________________________________________________________________________ несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении _________________________________________________________________________ факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины _________________________________________________________________________ в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица _________________________________________________________________________ (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ____________________________ (фамилии, инициалы, дата)
Форма 3
Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
Утверждаю ________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) «_______»_______________________ 200_ г.
Печать
Акт № ___ о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ______________________________________ _________________________________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая) 2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший __________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес) 3. Организация, направившая работника ___________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: _________________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, должности и место работы) 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество __________________________________________________ пол (мужской, женский) __________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________ профессиональный статус _________________________________________________ профессия (должность) ___________________________________________________ стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай _____________________________________________ (число полных лет и месяцев) 6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай _______________________________________________________ (наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс _________________________________________________________________________ или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием _________________________________________________________________________ опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.) 7. Описание обстоятельств несчастного случая _________________________________________________________________________ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, _________________________________________________________________________ описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) 7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _______________________________________________________________ (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________ _________________________________________________________________________ 7.3. Очевидцы несчастного случая ________________________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 8. Причины несчастного случая ___________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием _________________________________________________________________________ нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований: _________________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований _________________________________________________________________________ законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, _________________________________________________________________________ предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица _________________________________________________________________________ (наименование, адрес) 10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ____________________________ (фамилии, инициалы, дата)
Форма 4
Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)
Расследование _______________________________________ несчастного случая, (группового, тяжелого, со смертельным исходом) происшедшего «__»_________ 200_ г. в____ час. ___ мин. _________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес организации, _________________________________________________________________________ отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица) проведено в период с «__»__________200_ г. по «__»________ 200_ г. Лица, проводившие расследование несчастного случая: _________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность, место работы) Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: _________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); _________________________________________________________________________ фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая) 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя, отчество __________________________________________________ пол (мужской, женский) __________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________ профессиональный статус _________________________________________________ профессия (должность) ___________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________, (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации _______________________________________, (число полных лет и месяцев) семейное положение ______________________________________________________ (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего) _________________________________________________________________________ 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж ______________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с «__»__________ 200_ г. по «__»__________ 200_ г. _________________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «__»___________________ 200_ г. по «__»__________ 200_ г. __________________________________________________ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________ (число, месяц, год, № протокола) 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных _________________________________________________________________________ и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю________ _________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 4. Обстоятельства несчастного случая _________________________________________________________________________ (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, _________________________________________________________________________ последовательное изложение событий и действий пострадавшего _________________________________________________________________________ (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер _________________________________________________________________________ и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений _________________________________________________________________________ с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином _________________________________________________________________________ опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования) 5. Причины, вызвавшие несчастный случай _________________________________ (указать основную и сопутствующие _________________________________________________________________________ причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:___________________________ (фамилии, инициалы, _________________________________________________________________________ должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных, _________________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, _________________________________________________________________________ предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами _________________________________________________________________________ несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении _________________________________________________________________________ факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах) 7. Квалификация и учет несчастного случая _________________________________________________________________________ (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о _________________________________________________________________________ квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи _________________________________________________________________________ Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях _________________________________________________________________________ расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и _________________________________________________________________________ организациях, утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября _________________________________________________________________________ 2002 г. № 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай) 8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ___________ (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения) 9. Прилагаемые документы и материалы расследования:______________________ (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ____________________________ (фамилии, инициалы, дата)
Форма 5
Заключение государственного инспектора труда
по несчастному случаю __________________________________________________, (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом) происшедшему «__»__________ 200_ г. в____ час. ___ мин. с _______________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), _________________________________________________________________________ наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность /ОКОНХ _________________________________________________________________________ основного вида деятельности/ организации; фамилия и инициалы работодателя - физического лица) Мною ___________________________________________________________________, (фамилия, инициалы государственного инспектора труда) с участием ______________________________________________________________ (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников _________________________________________________________________________ органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); _________________________________________________________________________ других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая) проведено расследование данного несчастного случая в связи с ____________ _________________________________________________________________________ (указываются причины и основания проведения расследования) Заключение составлено по материалам расследования, проведенного _________ _________________________________________________________________________ (указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, ________________________________________________________________________, инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) мною лично. В ходе проведенного расследования установлено следующее: 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя, отчество __________________________________________________ пол (мужской, женский) __________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________ профессиональный статус _________________________________________________ профессия (должность) ___________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________ ________________________________________________________________________, (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации _______________________________________, (число полных лет и месяцев) семейное положение ______________________________________________________ (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов _________________________________________________________________________ семьи, находящихся на иждивении пострадавшего) 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж ______________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с «__»__________ 200_ г. по «__»__________ 200_ г. _________________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «__»___________________ 200_ г. по «__»__________ 200_ г. __________________________________________________ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________ (число, месяц, год, № протокола) 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных _________________________________________________________________________ и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, _________________________________________________________________________ содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к травме: __________________ _________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 4. Обстоятельства несчастного случая _________________________________________________________________________ (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, _________________________________________________________________________ последовательное изложение событий и действий пострадавшего _________________________________________________________________________ (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер _________________________________________________________________________ и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений _________________________________________________________________________ с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином _________________________________________________________________________ опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные _________________________________________________________________________ в ходе расследования) 5. Выводы На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как ______________________ (связанный/не связанный) с производством, оформлению актом ______________________________________; (актом формы Н-1 или актом произвольной формы) учету и регистрации _____________________________________________________ (наименование организации или фамилия и инициалы _________________________________________________________________________ работодателя - физического лица) Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются: _________________________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками _________________________________________________________________________ на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых _________________________________________________________________________ актов, локальных нормативных актов) Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются: _________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований _________________________________________________________________________ законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, _________________________________________________________________________ предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами _________________________________________________________________________ несчастного случая, указанными в настоящем заключении) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, _________________________________________________________________________ печать/именной штамп)
Форма 6
Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)
_____________________________ «__»_________ 200_ г. (место составления протокола)
Опрос начат в _____ час.__ мин. Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ___________________________________________ (фамилия, инициалы работодателя - физического _________________________________ от «_____»_______________200_ г. № ___, лица либо наименование организации) _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос) в помещении ____________________________________________ произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): (нужное подчеркнуть) 1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________ 2) дата рождения ________________________________________________________ 3) место рождения _______________________________________________________ 4) место жительства и (или) регистрации _________________________________ телефон _________________________________________________________________ 5) гражданство __________________________________________________________ 6) образование __________________________________________________________ 7) семейное положение, состав семьи _____________________________________ 8) место работы или учебы _______________________________________________ 9) профессия, должность _________________________________________________ 10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________ ___________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________________ (процессуальное положение, фамилии, _________________________________________________________________________ инициалы лиц, участвовавших в опросе: _________________________________________________________________________ другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное _________________________________________________________________________ лицо пострадавшего, адвокат и др.) Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ___ _________________________________________________________________________ (каких именно, кем именно) По существу несчастного случая, происшедшего «___»_____________ 200_ г. с _______________________________________________, могу показать следующее: (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) _________________________________________________________________________ (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним _________________________________________________________________________ вопросы и ответы на них) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц _____________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ заявления __________________________ Содержание заявлений: ______________ (поступили, не поступили) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) ____________________________________________________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) ____________________________________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен _______________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух _________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу ___________________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен ______________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
Форма 7
Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего «__»________200_ г.
с ___________________________________________________ (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего) _____________________________ «__»_________ 200_ г. (место составления протокола)
Осмотр начат в ____ час. __ мин. Осмотр окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом __________________________________ (фамилия, инициалы работодателя - __________________________________________ от «__»_______ 200_ г. № ____, физического лица либо наименование организации) _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/, _________________________________________________________________________ производившего опрос) произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ______________ (наименование _________________________________________________________________________ организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы _________________________________________________________________________ работодателя - физического лица; дата несчастного случая) с _______________________________________________________________________ (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего) Осмотр проводился в присутствии _________________________________________ (процессуальное положение, фамилии, _________________________________________________________________________ инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: _________________________________________________________________________ другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное _________________________________________________________________________ лицо пострадавшего, адвокат и др.) В ходе осмотра установлено: 1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра _________________________________________________________________ (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев _________________________________________________________________________ несчастного случая, краткое изложение существа изменений); 2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _______ _________________________________________________________________________ (точное указание рабочего места, тип (марка), _________________________________________________________________________ инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного _________________________________________________________________________ средства и другого оборудования) 3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать конкретно их наличие и состояние) 4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности _________________________________________________________________________ (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений _________________________________________________________________________ /занулений/, изоляции проводов и т.д.) 5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший ________________________________________________ (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви _________________________________________________________________________ и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным _________________________________________________________________________ требованиям) 6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _____________ 7) состояние освещенности и температуры _________________________________ _________________________________________________________________________ (наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние) 8) ______________________________________________________________________ В ходе осмотра проводилась ______________________________________________ (фотосъемка, видеозапись и т.п.) С места происшествия изъяты _____________________________________________ (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов) К протоколу осмотра прилагаются _________________________________________ (схема места происшествия, фотографии и т.п.) Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц _____________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилии, инициалы) заявления ____________________________ Содержание заявлений: ____________ (поступили, не поступили) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
___________________________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
С настоящим протоколом ознакомлены______________________________________; (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата) Протокол прочитан вслух _________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата) Замечания к протоколу ___________________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) Протокол составлен ______________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
Форма 8
Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший __________________________ (дата несчастного случая) с _______________________________________________________________________ (фамилия, инициалы пострадавшего) работающим (ей), работавшим (ей)_________________________________________ (профессия (должность) пострадавшего, место работы: _________________________________________________________________________ наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и _________________________________________________________________________ инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные) _________________________________________________________________________ Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ______, утвержденным «__»_________ 200_ г. _______________ _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве) Последствия несчастного случая на производстве: 1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть); 2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения _________________________________________________________________________ (при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа ________________________________________________________________________; судебно-медицинской экспертизы) 3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней. Освобожден от работы с «__»_____________200_ г. по «__»__________ 200_ г. Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) _______ рабочих дней; 4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ________________________________ руб.; 5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве _____________________________________________руб.; 6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ______________________________________ руб.; 7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _______________________________________________________руб.; (сумма строк 4-7) 8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда _______________________________________________________; (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм); 9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ___________________________; (дата и номер приказа ________________________________________________________________________; (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) 10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве______________ (дата, _________________________________________________________________________ номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ несчастного случая) Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве: _________________________________________________________________________ (излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин _________________________________________________________________________ несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, _________________________________________________________________________ предписании государственного инспектора труда и других документах, _________________________________________________________________________ принятых по результатам расследования) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Работодатель (его представитель) ________________________________________ (фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер _______________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись)
Дата
Форма 9
ЖУРНАЛ регистрации несчастных случаев на производстве*
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||