МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

           О ХАРАКТЕРЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ

         В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

                       И СТЕПЕНИ ИХ ТЯЖЕСТИ 

    Выдано ________________________________________________________________________________________________________________

                 (наименование организации (индивидуального             предпринимателя), по запросу которой(ого) выдается   медицинское заключение)

о том, что пострадавший ___________________________________________________________________________________________________

                                                                    (фамилия, имя, отчество, возраст,  занимаемая должность (профессия) пострадавшего)

__________________________________________________________________________________________________________________________

поступил в ________________________________________________________________________________________________________________

           (наименование медицинской организации, ее структурного    подразделения, куда поступил

__________________________________________________________________________________________________________________________

         пострадавший, дата и время поступления (обращения))

    Диагноз и код диагноза по МКБ-10 _________________________________________________________________________________________

                                        (с указанием характера     и локализации повреждений  здоровья)

    Согласно Схеме определения   степени   тяжести     повреждения здоровья при несчастных  случаях   на    производстве    указанное повреждение относится к категории ________________________________________________________________________________

                                  (указать степень тяжести травмы:тяжелая, легкая, нужное - вписать)

Заведующий отделением   ___________   ____________________________

  (или главный врач)             (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

    Лечащий врач        ___________   ____________________________

        Дата                           (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

М.П.