|
Организация
_______________________________________________________________________
|
|
Выдан "_____" _______________ _______ г. в ________ час
_____ мин. |
|
1.
Производителю (исполнителю) работ
________________________________________________
(должность, Ф., И., О.) |
|
поручается с бригадой в составе
_____________________________________ человек произвести
следующие работы
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
|
|
2. Место
работы (цех, пролет)
________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ |
|
3. Для
обеспечения охраны и безопасности труда при подготовке и
выполнении работ предлагается выполнить следующие
мероприятия: |
|
а) по
предупреждению поражения электрическим током
_________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ |
|
б) по
предупреждению падения с высоты
______________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ |
|
в) по
предупреждению травмирования действующими кранами
____________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ |
|
г) по
предупреждению выхода на крановые пути действующих
кранов и кранов смежного пролета
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
|
|
д)
предупреждены с записью в вахтенном журнале крановщики
всех смен пролета (цеха) кранов и крановщики смежных
пролетов кранов
_______________________________________________
__________________________________________________________________________________ |
|
4.
Состав бригады
|
|
№
п/п |
Фамилия, Имя, Отчество |
Профессия, выполняемая работа |
Квалификация, разряд, группа по электробезопасности |
Подпись после ознакомления с условиями работы и мерами
безопасности, дата |
|
|
|
|
|
инструктируемых, дата |
инструктирующего, дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________________________________________
(Должность, Ф., И., О., подпись начальника цеха или
другого лица,
в подчинении которого находятся работники,
осуществляющие ремонт)
5.
Работы начать в _______________ час ________ мин
"______" _______________ _________ г. |
|
|
|
6.
Наряд-допуск выдал Ответственный руководитель работ
__________________________________________________________________________________
(должность, Ф., И., О., подпись, дата) |
|
7. С
условиями работы ознакомлен и наряд-допуск получил
Производитель работ ____________
__________________________________________________________________________________
(должность, Ф., И., О., подпись, дата) |
|
8.
Необходимые меры безопасности, указанные в пункте 3,
выполнены
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ |
|
Производитель работ
_______________________________________________________________
(подпись, дата) |
|
9.
Работы окончены, материалы, инструменты и приспособления
убраны, персонал выведен.
Наряд-допуск закрыт "____" ____________________ _____ г.
в _________ час ___________ мин
|
|
Ответственный руководитель работ
___________________________________________________
(подпись, дата) |
|
Производитель работ
_______________________________________________________________
(подпись, дата) |