Производителю работ, наблюдающему _______________________________________________

(нужное подчеркнуть)                                 (должность, Фамилия, И., О.)

Поручается _______________________________________________________________________

(содержание работы, объект, место работы)

Условия производства работы _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Особые условия ___________________________________________________________________

Начало работы ____________________________________________________________________

(часы, минуты, дата)

Окончание работы _________________________________________________________________

(часы, минуты, дата)

Ответственным руководителем назначается ___________________________________________

(должность, Фамилия, И., О.)

_________________________________________________________________________________

Наряд-допуск выдал _______________________________________________________________

(должность, Фамилия, Имя, Отчество, подпись, дата)

Состав бригады ___________________________________________________________________

(без Производителя работ, Фамилия, И., О., разряд)

_________________________________________________________________________________

Ответственный руководитель работ __________________________________________________

(Фамилия, И., О., подпись, дата)

Условия подготовки к производству работ выполнены ___________________________________

(часы, минуты, дата)

Остается в работе _________________________________________________________________

 (перечень оборудования, расположенного вблизи места работы и

_________________________________________________________________________________

находящегося под напряжением, давлением, высокой температурой, взрывоопасн. и др.)

Допускающий ____________________________________________________________________

(должность, Фамилия, Имя, Отчество, подпись, дата)

Оперативный персонал других цехов _________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(название цехов, должности, Фамилии, И., О., подписи)

Рабочее место и условия работы проверены. Бригада с мерами безопасности ознакомлена и к работе допущена.

Ответственный руководитель работ __________________________________________________

(подпись, дата)

Производитель работ ______________________________________________________________

(подпись, дата)

Изменения состава бригады

Введены в состав бригады (Фамилия, инициалы, разряд)

Выведены из состава бригады (Фамилия, инициалы, разряд)

Дата и время

Ответственный руководитель, подпись

Оформление ежедневного допуска к работе, окончание работы,

перевод на другое рабочее место

Допуск к работе

Окончание работы

Наименование рабочего

С содержанием наряда ознакомлен. Меры безопасности проверены.

Бригада из зоны производства работ выведена. Наряд сдан.

места

Дата, время

Допускающий, подпись

Производитель работ, подпись

Дата, время

Ответственный руководитель работ, подпись

Допускающий, подпись

Работы по наряду-допуску полностью окончены _________________________________________

(часы, минуты, дата)

Производитель работ _______________________________________________________________

(подпись)

Ответственный руководитель работ ___________________________________________________

(подпись)

Рабочие места осмотрены, наряд закрыт _______________________________________________

(часы, минуты, дата)

Допускающий ________________________

(подпись)

С нарядом-допуском

ознакомлены:

Лица, ответственные за

безопасное производство

работ кранами

Приложение 12

Рекомендуемое

(ПБ-10-14-92)

Составляется в 2-х экземплярах,

исправления не допускаются

1. ________________________

(Ф., И., О., подпись, дата)

2. ________________________

3. ________________________