Наряд допуск на выполнение огневых работ.
На
главную страницу
НАРЯД-ДОПУСК №__
на выполнение огневых работ на временных местах
1.
Руководителю работ
______________________________________________________________
(должность, Фамилия, Имя, Отчество,
__________________________________________________________________________________
название подразделения, организации)
2. На
выполнение работ
______________________________________________________________
(характер и содержание работы, опасные и
__________________________________________________________________________________
вредные производственные факторы)
3. Место
проведения работ
___________________________________________________________
(цех, отделение, участок, оборудование,
__________________________________________________________________________________
помещение и т.д.)
__________________________________________________________________________________
4.
Состав бригады (в т.ч. дублеры, наблюдающие)
N
Фамилия, Имя,
Отчество
Выполняемая функция
Квалификация (разряд, группа по
С условиями работы ознакомлен, инструктаж
электробезопасности)
получил подпись, дата
провел подпись, дата
При
большом числе членов бригады ее состав и требуемые
сведения могут прилагаться списком по указанной форме с
отметкой об этом в настоящем пункте.
5.
Планируемое время проведения работ:
начало
______________________ время ____________________ дата;
окончание ___________________ время ____________________
дата.
6. Меры
по обеспечению безопасности
_________________________________________________
(организационные и технические
__________________________________________________________________________________
меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта
к
__________________________________________________________________________________
проведению огневых работ, средства коллективной и
индивидуальной
__________________________________________________________________________________
защиты, режим работы и т.п.)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7.
Требуемые приложения
____________________________________________________________
(наименования схем, эскизов, анализов, план
__________________________________________________________________________________
проведения огневых работ, ППР и т.п.)
8.
Особые условия
__________________________________________________________________
(в том
числе присутствие лиц надзора при проведении работ)
__________________________________________________________________________________
9.
Наряд-допуск выдал
_______________________________________________________________
(должность, Ф., И., О., подпись, дата)
10.
Согласовано:
Служба
охраны труда
_______________________________________________________________
(должность, Ф., И., О., подпись, дата)
__________________________________________________________________________________
Служба
пожарной охраны
____________________________________________________________
(должность, Ф., И., О., подпись, дата)
__________________________________________________________________________________
_____________________
____________________________________________________________
(другие службы)
(должность, Ф., И., О., подпись, дата)
__________________________________________________________________________________
_____________________
____________________________________________________________
(другие службы)
(должность, Ф., И., О., подпись,
дата)
__________________________________________________________________________________
Согласование со
_________________________________________________________________
взаимосвязанными
(цех, участок,
должность, Ф., И., О.,
цехами,
участками
_________________________________________________________________
и
др.
подпись, дата)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11.
Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за
___________________________________________________________________
подготовку
(должность, Ф., И., О., подпись, дата, время)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Руководитель
_____________________________________________________________________
работ
(должность, Ф., И., О., подпись, дата, время)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
12. К
выполнению работ допускаю
____________________________________________________
(должность, Ф., И., О., подпись, дата, время)
__________________________________________________________________________________
13.
Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа
работы:
Дата
Меры безопасности по п. 6 наряда-допуска выполнены
Начало работы
Окончание работы
Время
(ч, мин)
Подпись Допускающего
Подпись Руководителя работ
Время
(ч, мин)
Подпись Руководителя работ
14.
Наряд-допуск продлен до
_________________________________________________________
(дата, время, подпись выдавшего наряд-допуск,
__________________________________________________________________________________
Ф., И., О., должность)
15.
Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с
п. 10)
__________________________________________________________________________________
(название службы, цеха, участка и др., должность
__________________________________________________________________________________
ответственного лица, Ф., И., О., подпись, дата)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
16. К
выполнению работ на период продления наряда-допуска
допускаю _____________________
__________________________________________________________________________________
(должность Допускающего, Ф., И., О., подпись, дата,
время)
17.
Изменение состава бригады:
Введен в состав бригады, с условиями работы ознакомлен,
инструктаж получил
Подпись
Ф., И., О.
Квалификация, разряд, группа
Выполняемая функция
Подпись
Дата
Руководителя работ
Выведен из состава бригады
Подпись Руководителя работ
Ф., И., О.
Дата, время
Выполняемая функция
18.
Работа выполнена в полном объеме, рабочие места
приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди
выведены, наряд-допуск закрыт
_________________________________
(Руководитель работ,
__________________________________________________________________________________
подпись, дата, время)
__________________________________________________________________________________
(начальник смены (старший по смене) по месту
__________________________________________________________________________________
проведения работ, Ф., И., О., подпись, дата, время)