|
"_________" _____________ _______ г.
|
|
1.
Наименование организации
_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________ |
|
2.
Должность, Фамилия, Имя, Отчество лица, получившего
наряд на выполнение работ ______
_________________________________________________________________________________ |
|
3. Место
и характер работ
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ |
|
4.
Состав бригады
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ |
|
5. Дата
и время начала работ
________________________________________________________ |
|
Дата и
время окончания работ
_______________________________________________________ |
|
6.
Технологическая последовательность выполнения основных
операций при выполнении работ
_________________________________________________________________________________ |
|
7.
Работа разрешается при выполнении следующих основных мер
безопасности _____________
_________________________________________________________________________________
(перечисляются основные меры безопасности, указываются
_________________________________________________________________________________
инструкции, которыми следует руководствоваться) |
|
8.
Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана
иметь бригада ______________
_________________________________________________________________________________ |
|
9.
Результаты анализа воздушной среды на содержание газов в
закрытых помещениях и колодцах, проведенного перед
началом ремонтных работ ________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(должность, Фамилия, Имя, Отчество лица, выдавшего
наряд-допуск) |
|
__________________________
(подпись, дата)
|
|
10. С
условиями работы ознакомлен
и наряд
на выполнение
получил
__________________________
(подпись)
|
|
11.
Инструктаж по проведению работ и мерах безопасности
|
|
N
п/п |
Фамилия, Имя, Отчество члена бригады |
Выполнение функции, квалификация |
Подпись лица, получившего инструктаж |
Подпись лица, проводившего инструктаж |
|
|
|
|
|
|
|
12.
Изменения в составе бригады
|
|
Фамилия, И., О. введенных в состав бригады |
Фамилия, И., О. выведенных из состава бригады |
Дата и время |
Выполняемые функции, квалификация введенных в бригаду
|
Подпись введенного в бригаду получившего инструктаж,
дата |
Подпись проведшего инструктаж, дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
13.
Продление наряда
|
|
Дата и время |
Фамилия, И., О., |
Подпись |
Фамилия, Имя, |
Подпись |
|
начала работ |
окончания работ |
должность лица, продлившего наряд-допуск |
|
Отчество руководителя работ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.
Заключение Руководителя работ по их окончании
|
|
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(подпись, дата) |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|