|
Организация
_____________________________________________________________________ |
|
Подразделение
____________________________________________________________________ |
|
Ответственному руководителю работ
_________________________________________________ |
|
Допускающему
____________________________ Производителю работ
____________________ |
|
Наблюдающему
___________________________ с членами бригады
_______________________
_________________________________________________________________________________ |
|
поручается
_______________________________________________________________________ |
|
Работу начать: дата ________ время
_______ Работу закончить: дата _______ время _________ |
|
Работу
выполнить: со снятием напряжения, без снятия напряжения
на токоведущих частях и вблизи них; вдали от токоведущих
частей, находящихся под напряжением (ненужное
зачеркнуть). |
|
1. Меры по подготовке рабочих мест
к работе
|
|
Наименование электроустановок, в которых нужно
произвести отключения и наложить заземления |
Что должно быть отключено и где заземлено |
|
|
|
|
Отдельные указания
_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ |
|
Наряд выдал: дата ________ время
________ подпись _______ Фамилия, И., О. ____________ |
|
Наряд продлил до: дата
_________________________ время
_____________________________ |
|
Подпись ____________ Фамилия, И.,
О. _____________________ дата ________ время _______ |
|
2. Разрешение на допуск к работе.
|
|
Разрешение на подготовку рабочих
мест и на допуск к работе получил
|
Дата, время |
От кого (фамилия, должность) |
Допускающий (подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рабочие места подготовлены. Под
напряжением остались: _______________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ |
|
Допускающий _______________ Ответственный руководитель
работ ______________________
(подпись)
(подпись) |
|
3. Ежедневный допуск к работе и ее
окончание
|
|
Бригада проинструктирована и допущена на
подготовленное место работы |
Работа закончена, бригада из зоны производства работ
удалена |
|
Наименование рабочих мест |
Дата,
время |
ПОДПИСИ |
Дата, время |
О снятии заземлений, |
Произво-
дитель |
|
|
|
Допускающего |
Производителя работ |
|
наложенных бригадой, сообщено (кому) |
работ
(подпись) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Изменения в составе бригады |
|
Введен в состав
бригады |
Выведен из состава бригады |
Дата, время |
Разрешил (подпись, Фамилия, И., О.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Работа полностью закончена, бригада
из зоны производства работ удалена; заземления,
наложенные бригадой, сняты.
|
|
Сообщено (кому)
___________________________________________________________________ |
|
Дата _________________ время
__________________ Производитель работ__________________ |
|
Ответственный руководитель работ
______________________________
(подпись) |
|
Лицо, выдавшее наряд-допуск
__________________________________
(подпись) |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|