|
ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРОВЕРКЕ
ЗНАНИЙ
ОБСЛУЖИВАЮЩЕГО ПЕРСОНАЛА
(крановщиков, их помощников,
слесарей, электромонтеров,
наладчиков приборов
безопасности и стропальщиков)
Стр. 1
|
|
|
|
________________________
личная подпись
|
|
|
Фото
|
|
Выдано «___» ____________
200__ г.
|
|
|
печать учебного заведения |
|
|
УДОСТОВЕРЕНИЕ №_____
Стр. 2
Выдано
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он
«___»__________200__г.
окончил_______________________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование, номер и место
нахождения)
_______________________________________________________________________________
учебного заведения
по профессии
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Стр. 3
Решением экзаменационной
комиссии
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
присвоена квалификация _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
допускается к обслуживанию
______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(тип крана)
Стр. 4
Основание: протокол
экзаменационной комиссии
№ ______________ от « ___ »
________________ 200 __ г.
Председатель экзаменационной
комиссии ___________________________________________
(подпись)
Инспектор Госгортехнадзора
______________________________________________________
(штамп и подпись инспектора)
Директор учебного заведения
______________________________________________________
(подпись)
Примечание. Удостоверение
издается в твердой обложке на листах формата 110х80 мм.
Стр. 5
(вкладыш)
К УДОСТОВЕРЕНИЮ №____
Повторная проверка знаний
проведена
|
Протокол № ______________
от «__» ____________200__
г
|
Председатель комиссии
____________________
(подпись) |
Стр. 6
|
За какое нарушение изъят
ТАЛОН №1
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(должность лица,
_________________________________
изъявшего талон)
«___» ______________
200__ г.
_____________
(подпись)
|
л
и
н
и
я
о
т
р
е
з
а |
Учитывается и хранится
службой охраны труда
ТАЛОН №1
к удостоверению №
_____________________
владельца
_____________________________
______________________________________
нарушившего правила и
нормы безопасности труда (производственную инструкцию)
при __
______________________________________
______________________________________
______________________________________
|
Стр. 7
|
Талон изымается при
нарушении владельцем удостоверения правил и норм
безопасности труда
|
л
и
н
и
я
о
т
р
е
з
а |
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(должность лица,
______________________________________
изъявшего талон)
________________
(подпись)
|
Стр. 8
|
За какое нарушение изъят
ТАЛОН №2
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(должность лица,
_________________________________
изъявшего талон)
«___» ______________
200__ г.
_____________
(подпись) |
л
и
н
и
я
о
т
р
е
з
а |
Учитывается и хранится
службой охраны труда
ТАЛОН №2
к удостоверению №
____________________
владельца
_____________________________
______________________________________
нарушившего правила и
нормы безопасности труда (производственную инструкцию)
при __
______________________________________
______________________________________
______________________________________
|
Стр. 9
|
Талон изымается при
нарушении владельцем удостоверения правил и норм
безопасности труда. После трехкратного нарушения
владелец лишается удостоверения с отстранением его от
обслуживания объекта и с правом сдачи экзамена по
истечении 3 мес. |
л
и
н
и
я
о
т
р
е
з
а |
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(должность лица,
______________________________________
изъявшего талон)
________________
(подпись) |
|