(Лицевая сторона)

                            УДОСТОВЕРЕНИЕ

              О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ТРЕБОВАНИЙ ОХРАНЫ ТРУДА

                           (Левая сторона)

----------------------------------------------------------------------

                  (полное наименование организации)

                        УДОСТОВЕРЕНИЕ N -----

Выдано ---------------------------------------------------------------

                             (Ф.И.О.)

Место работы ---------------------------------------------------------

Должность ------------------------------------------------------------

Проведена проверка знаний требований охраны труда по -----------------

-------------------------------------------- в объеме ----------------

     (наименование программы обучения                          (часов)

             по охране труда)

Протокол N заседания комиссии по  проверке  знаний  требований  охраны

труда работников -----------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

                      (наименование организации)

от "--" ----------- 20-- г. N ---

                  Председатель комиссии ------------------------------

                                                     (Ф.И.О., подпись)

                  Дата ------------------

                                 М.П.

                           (Правая сторона)

                СВЕДЕНИЯ О ПОВТОРНЫХ ПРОВЕРКАХ ЗНАНИЙ

                       ТРЕБОВАНИЙ ОХРАНЫ ТРУДА

Ф.И.О. ---------------------------------------------------------------

Место работы ---------------------------------------------------------

Должность ------------------------------------------------------------

Проведена проверка знаний требований охраны труда по -----------------

-------------------------------------------- в объеме ----------------

     (наименование программы обучения                          (часов)

             по охране труда)

Протокол N заседания комиссии по  проверке  знаний  требований  охраны

труда работников от "--" ----------- 20-- г.

                  Председатель комиссии ------------------------------

                                                     (Ф.И.О., подпись)

                  Дата -------------

                            М.П.

----------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. ---------------------------------------------------------------

Место работы ---------------------------------------------------------

Должность ------------------------------------------------------------

Проведена проверка знаний требований охраны труда по -----------------

-------------------------------------------- в объеме ----------------

     (наименование программы обучения                          (часов)

             по охране труда)

Протокол N  заседания  комиссии  по  проверке знаний требований охраны

труда работников от "--" ----------- 20-- г.

                  Председатель комиссии ------------------------------

                                                     (Ф.И.О., подпись)

                  Дата -----------------

                                 М.П.