ПРОТОКОЛ N ----

       ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ПО ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ТРЕБОВАНИЙ ОХРАНЫ

  ТРУДА РАБОТНИКОВ

----------------------------------------------------------------------

                  (полное наименование организации)

                                          "--" ----------- 20-- г.

В соответствии с приказом (распоряжением) работодателя  (руководителя)

организации от "-----" -------------- 20-- г. N ----------- комиссия в

составе:

председателя ---------------------------------------------------------

                            (Ф.И.О., должность)

членов: --------------------------------------------------------------

                            (Ф.И.О., должность)

представителей <*>:

органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации ---------

----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

                         (Ф.И.О., должность)

органов местного самоуправления --------------------------------------

                                           (Ф.И.О., должность)

государственной инспекции труда субъекта Российской Федерации --------

----------------------------------------------------------------------

                         (Ф.И.О., должность)

провела проверку знаний требований охраны труда работников по --------

----------------------------------------------------------------------

          (наименование программы обучения по охране труда)

в объеме --------------------

          (количество часов)

-----------------------------------------------------------------------------------------------

|  N | Ф.И.О.| Должность | Наименование   | Результат        | Причина         | Подпись      |

| п/п|       |           | подразделения  | проверки знаний  | проверки знаний | проверяемого |

|    |       |           | (цех, участок, | (сдал / не сдал) | (очередная,     |              |

|    |       |           | отдел,         | N выданного      | внеочередная    |              |

|    |       |           | лаборатория,   | удостоверения    | и т.д.)         |              |

|    |       |           | мастерская     |                  |                 |              |

|    |       |           | и т.д.)        |                  |                 |              |

|----|-------|-----------|----------------|------------------|-----------------|--------------|

|    |       |           |                |                  |                 |              |

-----------------------------------------------------------------------------------------------

Председатель комиссии ------------------------------------------------

                                  (Ф.И.О., подпись)

Члены комиссии: ------------------------------------------------------

                                  (Ф.И.О., подпись)

Представители <**>:

органов исполнительной власти субъектов

Российской Федерации                                 -----------------

                                                     (Ф.И.О., подпись)

органов местного самоуправления                      -----------------

                                                     (Ф.И.О., подпись)

государственной инспекции труда субъекта

Российской Федерации                                 -----------------

                                                     (Ф.И.О., подпись)

--------------------------------

     <*> Указываются, если участвуют в работе комиссии.

     <**> Подписываются, если участвуют в работе комиссии.