На бланке экспертной организации

г. _______________                                  "__"__________ 200_г.

                                   Акт

          периодического технического освидетельствования лифта

Регистрационный N _________, установленного по адресу: __________________

                                                               (Город,

_________________________________________________________________________

                    улица, дом, корпус, подъезд)

Мною, экспертом (специалистом) __________________________________________

                                                  (ФИО)

в присутствии представителей ____________________________________________

                              (должность, ФИО, наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведено  периодическое  техническое   освидетельствование    лифта    в

соответствии с Правилами  устройства  и  безопасной  эксплуатации  лифтов

(ПУБЭЛ)

                    При освидетельствовании установлено:

1 Размеры по  установке  лифтового  оборудования  находятся  в  пределах,

регламентированных ПУБЭЛ

2 Лифт функционирует во всех режимах в  соответствии  с  Руководством  по

эксплуатации

3 Испытание в соответствии с разделом 11 ПУБЭЛ лифт выдержал

                  Результаты освидетельствования лифта

1 Лифт находится в исправном  состоянии,  обеспечивающем  его  безопасную

работу

2 Организация  эксплуатации лифта  соответствует  Правилам  устройства  и

безопасной эксплуатации лифтов

                             Рекомендации:

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эксперт (специалист) __________________________________/________________/

                    (Штамп)      (Подпись)                     (ФИО)

С актом ознакомлен

_______________________________________________________/________________/

     (Должность)                 (Подпись)                     (ФИО)

Настоящий акт  хранить  с  паспортом   лифта    до    срока    следующего

освидетельствования.