На бланке экспертной организации

г. _______________                                  "__" _________ 200_г.

                                   Акт

              полного технического освидетельствования лифта

заводской N ____, установленного по адресу:

_________________________________________________________________________

              (город, улица, дом, корпус, подъезд)

Мною, экспертом (специалистом) __________________________________________

                                                  (ФИО)

в присутствии представителя организации, смонтировавшей лифт, ___________

                                                              (должность,

_________________________________________________________________________

                    ФИО, наименование организации)

и представителя генподрядной строительной организации ___________________

                                                            (должность,

_________________________________________________________________________

                    ФИО, наименование организации)

проведено полное техническое освидетельствование лифта в  соответствии  с

Правилами устройства и безопасной эксплуатации лифтов (ПУБЭЛ)

                При освидетельствовании установлено:

1 Характеристика лифта:

тип, модель _____________________________________________________________

номинальная грузоподъемность, кг ________________________________________

номинальная скорость м/с ________________________________________________

число этажей ____________________________________________________________

2 Лифтовое оборудование соответствует  сведениям,  указанным  в  паспорте

 лифта

3 Установка лифта соответствует монтажному чертежу и ПУБЭЛ

4 Лифт функционирует во всех режимах в  соответствии  с  Руководством  по

эксплуатации

5 Испытание в соответствии с разделом 11 ПУБЭЛ лифт выдержал

6 Комплект технической документации, поставленной с лифтом, соответствует

пункту 1.6 ПУБЭЛ

7 Акт на скрытые работы и протоколы по пункту 10.2.1 ПУБЭЛ имеются

                   Результаты освидетельствования лифта

1 Лиф соответствует паспортным данным и Правилам устройства и  безопасной

эксплуатации лифтов

2 Лифт находится в исправном  состоянии,  обеспечивающем  его  безопасную

работу

Эксперт (специалист) _____________________________________/_____________/

                     (Штамп)           (Подпись)              (ФИО)

Представитель организации, смонтировавшей лифт __________/______________/

                                                (Подпись)     (ФИО)

Представитель генподрядной строительной организации __________/_______/

                                                (Подпись)       (ФИО)

Настоящий акт хранить с паспортом лифта.