Дата

Фами-
лия, 
имя, 
отчес-
тво  
инст-
рукти-
руемо-
го   

Год 
рож-
дения

Про-
фес-
сия,
долж-
ность
инст-
рук-
тиру-
емого

Вид  
инст-
рукта-
жа   
(пер-
вич- 
ный, 
на ра-
бочем
месте,
повто-
рный,
вне- 
пла- 
новый)

При-
чина
про-
веде-
ния 
вне-
пла-
ново-
го  
инст-
рук-
тажа

Фами-
лия, 
иници-
алы, 
долж-
ность
инс- 
трук-
тирую-
щего 

Подпись 

Стажировка на 
рабочем месте 

инст-
рук-
тиру-
ющего

инст-
рук-
тиру-
емого

коли-
чест-
во  
(с __
по _)

ста-
жи- 
ровку
про-
шел 
(под-
пись
рабо-
чего)

знания
прове-
рил, 
допуск
к ра-
боте 
произ-
вел  
(под-
пись,
дата)

1

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10

11

12