Наимено-
вание  
электро-
инстру-
мента  

Инвен-
тарный
номер

Дата  
послед-
него  
испыта-
ния,  
провер-
ки    

Причина ис-
пытания,   
проверки   

Испытание
изоляции 
повышенным
напряжени-
ем       

Измерение
сопротив-
ления изо-
ляции    

Проверка 
исправнос-
ти цепи  
заземления

Внешний 
осмотр и
проверка
работы на
холостом
ходу  

Дата  
следую-
щего  
испыта-
ния,  
провер-
ки    

Лицо, про-
изводившее
проверку, 
испытание 

После
ре- 
монта

Пери-
оди- 
ческая

Дата

Ре- 
зуль-
тат 

Дата

Ре- 
зуль-
тат 

Дата

Ре- 
зуль-
тат 

Дата

Ре- 
зуль-
тат 

Ф.И.О.

Под-
пись

1   

2  

3  

4 

5  

6 

7 

8 

9 

10

11 

12

13 

14  

15 

16