Наименова-
ние грузо-
подъемных
механизмов
и приспо-
соблений,
такелажных
средств  

Инвен-
тарный
номер

Грузо-
подъ-
ем-  
ность,
кг   

Дата
пос-
лед-
него
испы-
тания

Причина
испыта-
ния   
(осмот-
ра)   

Сведения
о произ-
веденных
ремонтах
с указа-
нием да-
ты     

Техническое осви-
детельствование 

Дата и
резуль-
тат ис-
пытания
(осмот-
ра)   

Дата  
следую-
щего  
техни-
ческого
освиде-
тельст-
вования

Председатель
комиссии или
лицо, произ-
водившее ис-
пытание (ос-
мотр)      

Ос-
мотр

Стати-
ческое
испы-
тание

Дина-
миче-
ское
испы-
тание

Ф.И.О.

Под-
пись

1    

2  

3  

4 

5  

6   

7

8  

9 

10  

11  

12 

13