Приложение 12

(приказ N 17-48 от 06.12.94)

АКТ

предварительного расследования причин аварии

местной комиссией

_________________                                                                           ____________________

          (дата)                                                                                           (место составления)

Местная комиссия, назначенная ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(кем назначена, наименование, дата, номер документа)

в составе председателя ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

_______________________________________________________________________________

занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

_______________________________________________________________________________

занимаемая должность и место работы)

составили настоящий акт предварительного расследования причин аварии, произошедшей на __________________________________________________________________________________

(наименование здания, сооружения,

_______________________________________________________________________________

его место нахождение и принадлежность)

Краткое описание аварии с указанием даты и времени суток, когда она произошла, объем разрушенных конструкций, количества пострадавших и других данных, характеризующих аварию ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Состояние здания, сооружения перед аварией: стадия строительства, степень возведения отдельных конструкций и завершения строительно-монтажных работ, срок эксплуатации и другие данные, определяющие состояние здания, сооружения ________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Краткая характеристика обстоятельств, при которых произошла авария: состояние погоды, работы, производившиеся при возведении или эксплуатации здания, сооружения и вблизи него непосредственно перед аварией, фактические нагрузки и воздействия на конструкции и основания зданий, сооружений, возникшие в стадии их возведения или эксплуатации, и т.п.

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сведения о вынужденной разборке части обрушившихся конструкций здания, сооружения, о расположении конструкций до их разборки, место их хранения после разборки

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Мероприятия, осуществляемые по предотвращению распространения аварии ________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Предполагаемые причины аварии по результатам опроса очевидцев аварии или объективным данным ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Когда, кем и каким организациям передано донесение о произошедшей аварии _______

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Перечень приложений*

_________________

* К акту прилагаются фотоснимки, чертежи, зарисовки или описания, зафиксировавшие положение конструкций здания, сооружения до срочной разборки в целях спасения пострадавших, справка о состоянии погоды, материалы опроса свидетелей аварии и другие материалы по усмотрению местной комиссии.

Председатель местной комиссии _________________________________________

 (подпись)

Члены комиссии   _______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

 (подписи)