(наименование организации, фамилия, имя, отчество                 
работодателя - физического лица,                          
его регистрационные данные)

N
п/п

Дата и
время
нес- 
част-
ного 
случая

Ф.И.О.
пост-
радав-
шего,
год  
рожде-
ния, 
общий
стаж 
работы

Профес-
сия   
(долж-
ность)
постра-
давшего

Место, где
произошел
несчастный
случай   
(структур-
ное под- 
разделе- 
ние)

Вид про-
исшест-
вия,   
привед-
шего к 
несчаст-
ному   
случаю

Описание
обстоя-
тельств,
при ко-
торых  
произо-
шел нес-
частный
случай

N акта 
формы  
Н-1    
(Н-1ПС)
о нес- 
частном
случае 
на про-
изводст-
ве и да-
та его 
утверж-
дения

Последствия
несчастного
случая (ко-
личество  
дней нетру-
доспособ- 
ности, ин-
валидный, 
смертельный
исход)

Принятые
меры по
устране-
нию при-
чин нес-
частного
случая

1

2 

3 

4  

5   

6  

7  

8  

9    

10