УТВЕРЖДАЮ

Главный врач центра

государственного санитарно -

эпидемиологического надзора

_____________________________

(административная территория)

_____________________________

      (Ф.И.О., подпись)

"__" _____________ год

    Печать

                               АКТ

             о случае профессионального заболевания

                     от "__" __________ года

    1. ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

    2. Дата направления извещения ________________________________

                                       (наименование лечебно -      профилактического учреждения,

                                         юридический адрес)

    3. Заключительный диагноз ____________________________________

    4. Наименование организации __________________________________

                                       (полное наименование,

    ______________________________________________________________

     отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический

                      адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)

    5. Наименование цеха, участка, производства __________________

    6. Профессия, должность ______________________________________

    7. Общий стаж работы _________________________________________

    8. Стаж работы в данной профессии ____________________________

    9. Стаж  работы  в  условиях  воздействия  вредных  веществ  и

    неблагоприятных производственных факторов ____________________

    ______________________________________________________________

        (виды фактически выполняемых работ в особых условиях,

         не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой

                       "со слов работающего")

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    10. Дата начала расследования ________________________________

    Комиссией в составе

    председателя _______________________________________________ и

                               (Ф.И.О., должность)

    членов комиссии

    ______________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

    ______________________________________________________________

    проведено расследование случая  профессионального  заболевания

    ______________________________________________________________

                              (диагноз)

    и установлено:

    11. Дата (время) заболевания

    ______________________________________________________________

         (заполняется при остром профессиональном заболевании)

    12.   Дата   и  время   поступления  в центр  государственного

    санитарно - эпидемиологического  надзора  извещения  о  случае

    профессионального заболевания или отравления _________________

    ______________________________________________________________

    13. Сведения о

    трудоспособности _____________________________________________

                        (трудоспособен на своей работе, утратил

    ______________________________________________________________

        трудоспособность, переведен на другую работу, направлен

             в учреждение государственной службы медико -

                      социальной экспертизы)

    14.  Профессиональное  заболевание  выявлено  при  медицинском

    осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) __________________

    ______________________________________________________________

    15.    Имелось    ли    у   работника    ранее   установленное

    профессиональное   заболевание,    направлялся   ли   в  центр

    профессиональной   патологии   (к  врачу  - профпатологу)  для

    установления профессионального заболевания ___________________

    16. Наличие   профессиональных   заболеваний  в  данном  цехе,

    участке, производстве или (и) профессиональной группе ________

    17.  Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах

    и условиях: __________________________________________________

                    (дается полное описание конкретных фактов

    ______________________________________________________________

               несоблюдения технологических регламентов,

    ______________________________________________________________

         производственного процесса, нарушения транспортного

    ______________________________________________________________

          режима эксплуатации технологического оборудования,

    ______________________________________________________________

         приборов, рабочего инструментария; нарушения режима

    ______________________________________________________________

               труда, аварийной ситуации, выхода из строя

    ______________________________________________________________

       защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники

    ______________________________________________________________

               безопасности, производственной санитарии;

    ______________________________________________________________

         несовершенства технологии, механизмов, оборудования,

    ______________________________________________________________

        рабочего инструментария; неэффективности работы систем

    ______________________________________________________________

        вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,

    ______________________________________________________________

             механизмов, средств индивидуальной защиты;

    ______________________________________________________________

           отсутствия мер и средств спасательного характера,

    ______________________________________________________________

           приводятся сведения из санитарно - гигиенической

    ______________________________________________________________

     характеристики условий труда работника и других документов)

    18.  Причиной  профессионального  заболевания  или  отравления

    послужило:  длительное,  кратковременное  (в  течение  рабочей

    смены), однократное воздействие на организм  человека  вредных

    производственных факторов или веществ ________________________

                                                (указывается

    ______________________________________________________________

         количественная и качественная характеристика вредных

    ______________________________________________________________

       производственных факторов в соответствии с требованиями

    ______________________________________________________________

        гигиенических критериев оценки и классификации условий

    ______________________________________________________________

          труда по показателю вредности и опасности факторов

    ______________________________________________________________

           производственной среды, тяжести и напряженности

    ______________________________________________________________

                        трудового процесса)

    19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    20.  Заключение:  на  основании    результатов   расследования

    установлено,  что  настоящее заболевание (отравление) является

    профессиональным и возникло в результате

    ____________________________________________. Непосредственной

       (указываются конкретные обстоятельства

                   и условия)

    причиной заболевания послужило _______________________________

                                   (указывается конкретный вредный

                                       производственный фактор)

    21.  Лица,  допустившие  нарушения государственных санитарно -

    эпидемиологических правил и иных нормативных актов:

    ______________________________________________________________

            (Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений,

                          правил и иных актов)

    22.  В  целях  ликвидации  и  предупреждения  профессиональных

    заболеваний или отравлений предлагается:

    ______________________________________________________________

    23. Прилагаемые материалы расследования

    ______________________________________________________________

    24. Подписи членов комиссии:

                                              Ф.И.О., дата

    М.П.