НАРЯД-ДОПУСК №____
на производство газоопасных работ
Правила безопасности систем газораспределения и газопотребления
утв. Постановлением Госгортехнадзора РФ от 18.03.2003г. №9
«____»_______________
200__г.
Срок хранения 1 год.
1.Наименование организации
___________________________________________________
(наименование газового хозяйства, службы, цеха)
2.Должность, фамилия, имя, отчество лица,
получившего наряд – допуск на выполнение газоопасных работ
____________________________________________________________
3.Место и характер работ
______________________________________________________
4.Состав бригады
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, профессия)
5.Дата и время начала работ
____________________________________________________
Дата и время окончания работ
__________________________________________________
6.Технологическая последовательность
основных операций при выполнении работ ______
_____________________________________________________________________________
(перечисляется технологическая последовательность операций, в
соответствии
_____________________________________________________________________________
с
действующими инструкциями и технологическими картами;
допускается применение
_____________________________________________________________________________
типовых нарядов- допусков или вручение технологических карт
руководителю
работ под роспись).
7.Работа разрешается при выполнении
следующих основных мер безопасности _________
_____________________________________________________________________________
(перечисляются основные меры безопасности, указываются
инструкции
_____________________________________________________________________________
которыми следует руководствоваться)
8.Средства общей и индивидуальной
защиты, которые обязана иметь бригада __________
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего
_____________________________________________________________________________
проверку готовности средств индивидуальной защиты к выполнению
_____________________________________________________________________________
работ и умению ими пользоваться, подпись)
9.Результаты анализа воздушной среды на
содержание газа в закрытых помещениях и колодцах, проведенного
перед началом ремонтных работ _____________________________
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, производившего замеры,
подпись)
10.Наряд-допуск выдал
_________________________________________________________
(Ф. И. О. Должность, подпись)
11.С условиями работы ознакомлен,
наряд-допуск получил __________________________
(Ф. И. О) .
_____________________________________________________________________________
(должность, подпись)
12.Инструктаж состава бригады по
проведению работ и мерам безопасности:
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Должность, профессия |
Расписка о получении
инструктажа |
Примечание |
1 |
2 |
3 |
45 |
5 |
|
|
|
|
|
13.Изменения в составе бригады.
Фамилия, имя, отчество
лица выведенного из состава бригады |
Причина изменений |
Дата, время |
Фамилия, имя, отчество
лица, введенного в состав бригады |
Должность, профессия |
Дата, время |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
14.Инструктаж нового состава бригады по
завершению работ и мерам безопасности
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Должность |
Расписка о получении
инструктажа |
Примечание |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15.Продление наряда – допуска
Дата и время |
Фамилия, имя, отчество
лица, продлившего наряд-допуск |
Подпись |
Фамилия, имя, отчество и
должность руководителя работ |
Подпись |
|
Начала работы |
Окончания работы |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
16.Заключениеруководителя по окончании
газоопасных работ
_____________________________________________________________________________
(перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания,
_____________________________________________________________________________
подпись руководителя работ, время и дата закрытия
наряда-допуска)
|