Место уста-
новки лесов
или подмос-
тей и их вы-
сота, наиме-
нование ор-
ганизации, 
их устано- 
вившей     

Тип ле-
сов или
подмос-
тей, кем
утверж-
ден про-
ект    

Дата при-
емки или
осмотра 
лесов или
подмостей
и номер 
акта при-
емки ле-
сов     

Заключе-
ние о  
пригод-
ности  
лесов  
или под-
мостей 

Ф.И.О. лица,
производив-
шего приемку
или осмотр 
лесов или  
подмостей, 
должность, 
наименование
организации

Подпись  
лица, про-
изводивше-
го приемку
или осмотр
лесов или
подмостей

1     

2   

3   

4   

5     

6