А К Т  № ___ от «___» №___________ 200__ г.

проверки состояния охраны труда

в________________________________________________________________________

(наименование подразделения)

Комиссия в составе ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

провела проверку организации РМ, санитарного состояния РМ, соблюдение правил безопасного производства работ и т. д.

В результате проверки выявлены следующие нарушения:

1. _________________________________________________________

2.__________________________________________________________

3.__________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Проверка проводилась в присутствии руководителя подразделения

_____________________________________    _____________________

                                               (Ф. И. О.)                                                                           (подпись)