Приложение N 4
к Межотраслевым правилам
по охране труда (правилам
безопасности)
при эксплуатации электроустановок,
утвержденным Постановлением
Минтруда России
от 05 января 2001 г. N 3
и Приказом Минэнерго России
от 27 января 2001 г. N 163
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
ДЛЯ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ
И УКАЗАНИЯ ПО ЕГО ЗАПОЛНЕНИЮ
Лицевая сторона наряда (стр.1)
Организация ________________________
Подразделение ______________________
НАРЯД-ДОПУСК N ______
для работы в электроустановках
Ответственному руководителю
работ__________________________
допускающему___________________________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
Производителю
работ _________________________ наблюдающему
__________________________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
с членами бригады
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
______________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
поручается_____________________________________________________________________________
Работу начать: дата ________________________________
время _______________________________
(дата) (время)
Работу закончить: дата ______________________________
время ______________________________
(дата) (время)
Меры по подготовке рабочих мест
|
Наименование электроустановок, в которых нужно
провести отключения и установить заземления
|
Что должно быть отключено и где заземлено
|
|
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
Отдельные указания
____________________________________________________________________
Наряд выдал: дата ________________________________ время
_______________________________
(дата) (время)
Подпись ______________________________________ Фамилия
________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Наряд продлил по: дата ___________________________ время
________________________________
(дата) (время)
Подпись_______________________________________ Фамилия
________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Дата ___________________________________________ время
_________________________________
(дата) (время)
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к
выполнению работ
|
Разрешение на подготовку рабочих мест
и на допуск к выполнению работ выдал (должность,
фамилия или подпись)
|
Дата, время
|
Подпись работника, получившего разрешение на
подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению
работ
|
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
Оборотная сторона наряда (стр.2)
Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались:
____________________________________
______________________________________________________________________________________
Допускающий
__________________________________________________________________________
(подпись)
Ответственный руководитель работ
(производитель работ или наблюдающий)
__________________________________________________
(подпись)
Ежедневный допуск к работе и время ее окончания
|
Бригада получила целевой инструктаж и допущена
на подготовленное рабочее место
|
Работа закончена, бригада удалена
|
|
Наименование рабочего места
|
Дата, время
|
Подписи (подпись) (фамилия, инициалы)
|
Дата, время
|
Подпись производителя работ (наблюдающего)
(подпись) |
|
|
|
допускающего
|
производителя работ (наблюдающего)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменения в составе бригады
|
Введен в состав бригады
(фамилия, инициалы, группа)
|
Выведен из состава бригады
(фамилия, инициалы, группа)
|
Дата, время
(дата)
(время)
|
Разрешил (подпись) (фамилия, инициалы)
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске
|
Инструктаж провел
|
Инструктаж получил
|
|
Лицо, выдавшее наряд |
__________________
(фамилия, инициалы)
__________________
(подпись)
|
Ответственный руководитель работ (производитель
работ, наблюдающий)
|
___________________
(фамилия, инициалы)
___________________
(подпись)
|
|
Допускающий
|
__________________
(фамилия, инициалы)
__________________
(подпись)
|
Ответственный руководитель работ |
___________________
(фамилия, инициалы)
___________________
(подпись)
|
|
|
|
Члены бригады |
___________________
(фамилии, инициалы)
___________________
(подписи)
|
|
|
|
Производитель работ (наблюдающий)
|
___________________
(фамилия, инициалы)
___________________
(подпись)
|
|
Ответственный руководитель работ
|
__________________
(фамилия, инициалы)
__________________
(подпись)
|
Производитель работ |
__________________
(фамилия, инициалы)
__________________
(подпись)
|
|
Производитель работ (наблюдающий)
|
__________________
(фамилия, инициалы)
__________________
(подпись)
|
Члены бригады
|
__________________
(фамилии, инициалы)
__________________
(подписи)
|
Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления,
установленные бригадой, сняты, сообщено (кому)
_________________________________________________________________________________________
(должность)
_______________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
Дата ____________________________________________время
_________________________________
(дата) (время)
Производитель работ (наблюдающий)
_______________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Ответственный руководитель работ
_________________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)